Factores de riesgo para hemorragia posaborto, estudio de casos y controles

 

 

Lida Uribe Berrío*, Carlos Ruiz Correa*, John Jairo Zuleta Tobón**

*Especialistas en obstetricia ginecología. Universidad de Antioquia

**Especialista en obstetricia ginecología. Magister en epidemiología. Profesor asociado del

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Antioquia

 

RESUMEN

INTRODUCCION: el aborto es el causante del 13 % de la mortalidad materna global, y muchas

de estas muertes están asociadas a hemorragia. 

OBJETIVOS: Determinar los factores de riesgo para hemorragia severa en caso de aborto.

METODOLOGIA: Estudio de casos y controles, entre el primero de Octubre de 2006 y el 31 de

Octubre de 2007 en la unidad intermedia San Javier. Se analizaron 131 historias clínicas, los 40

casos de hemorragia posaborto del periodo y 91 controles obtenidas en forma aleatoria a partir

del listado de todos los casos de aborto atendidos en igual periodo.

RESULTADOS: el principal factor para el desencadenamiento de una hemorragia severa

posaborto es el hecho de tener un aborto séptico OR 8.5 (3.1-23). El realizar un deficiente

interrogatorio, ejecutar un deficiente examen físico, la subvaloración del cuadro clínico y el

retraso en consultar son factores que posiblemente también contribuyen de manera importante.

CONCLUSION: es  necesario detectar la infección de forma temprana en mujeres con aborto

para iniciar un tratamiento oportuno. El  hecho de realizar un interrogatorio más minucioso y un

examen físico más detallado, podrá evitar la subvaloración del cuadro clínico y sus

consecuencias.  Es importante aprender de los errores propios y ajenos y hacer una re-

 

alimentación en el día a día, con el fin de disminuir la frecuencia y las consecuencias negativas

de las complicaciones obstétricas.

 PALABRAS CLAVES: Aborto, Hemorragia, Factores de riesgo

 

Risk factors for post-abortion bleeding, case-control study

ABSTRACT:

INTRODUCTION: abortions representing 13% of all pregnancy-related deaths; many of them

associated with bleeding.

OBJECTIVES: Determine risk factors for severe bleeding in cases of abortion.

METHODOLOGY: Case-control study, among October first 2006 to October 31, 2007, in

Unidad Intermedia de San Javier. 131 medical records were analyzed, 40 cases of postabortion

hemorrhage and 91 controls obtained in a randomized fashion.

RESULTS: We found as factors in the onset of bleeding abortion having a septic abortion 9.1

(3.6-23). Make a poor interrogation, perform a poor physical exam, the undervaluation of the

clinical condition XXXXX

CONCLUSION: it is necessary to detect the infection at an early stage to being able to do the

appropriate treatment.  By doing a more meticulous questioner and a physical test in more

detailed  the underestimation on the clinical chart and its consequences will be avoid. It is also

important to learn not only from our mistakes but other people mistakes and have a daily feed

back in order to achieve XXXX . 

KEY WORDS: Abortion, hemorrhage, risk factors

 

Introducción

El aborto se define como la terminación del embarazo, en forma espontánea o provocada, antes

de que el feto tenga la suficiente capacidad para sobrevivir. Se suele definir por consenso como

la terminación antes de las 22 semanas o cuando el producto pesa menos de 500 gramos. Más del

80 % de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas del embarazo y al menos la mitad es

consecuencia de anomalías cromosómicas (1). Un problema mayor que el aborto espontáneo es

el del aborto inducido. En el mundo, mueren 68000 mujeres al año por esta causa, lo que

representa el 13% de la mortalidad materna (2). Aunque la principal causa directa de muerte de

las mujeres con aborto es la infección, la hemorragia ocupa también un lugar importante.

En nuestro país, según el informe del Departamento Administrativo Nacional de Estadística

(DANE), de las 536 defunciones maternas ocurridas en el año 2006, último año con cifras

definitivas, 43 fueron debidas a embarazos terminados en aborto, de las cuales 5 se presentaron

en el departamento de Antioquia (3). En el año 2005 en Antioquia, de un total de 62 defunciones

maternas, 8 fueron causadas por complicaciones relacionadas con el aborto, lo que representa un

12.9 % (4). Esta situación se presenta principalmente en el grupo de edad comprendido entre los

25 y los 29 años, mujeres que se encuentran en plena edad productiva de la vida, adicional a que

muchas de las que sobreviven a las complicaciones quedan con secuelas y discapacidades

importantes.

Desde el año 2006 los principales esfuerzos para disminuir la morbimortalidad obstétrica en el

departamento de Antioquia se han dirigido a impactar la hemorragia obstétrica, y el aborto, tanto

espontáneo como inducido, aporta una proporción importante de casos. En una revisión de la

literatura, con múltiples búsquedas, de los artículos publicados durante los últimos 10 años en

Pubmed con los siguientes descriptores: miscarriage, abortion, early pregnancy loss, fetal

 

wastage, first trimester haemorrhage, bleeding, loss blood, pregnancy, se encontraron pocos

estudios que evalúen los factores de riesgo de hemorragia severa secundaria a aborto y se

concluye que éstos no están aun bien definidos en la literatura (5,6). La identificación de estos

factores podría contribuir a la solución del problema, porque permitiría detectar de manera

temprana las mujeres con aborto que requieren una atención prioritaria o en sitios con mayores

recursos humanos y tecnológicos. Es igualmente importante identificar las conductas médicas

que contribuyen a esta complicación. Con esta investigación se pretende determinar los factores

de riesgo que hacen que una paciente que sufre un aborto llegue a presentar una hemorragia

secundaria importante.

 

MATERIALES Y MÉTODOS.

Estudio de casos y controles. La población de referencia son las mujeres con diagnóstico de

aborto atendidas en la unidad hospitalaria de Jesús Peláez Botero de Metrosalud en la ciudad de

Medellín, Antioquia, Colombia. La unidad actúa como centro de atención de segundo nivel de

complejidad de la red pública de prestación de servicios del municipio y atiende pacientes

afiliados al régimen subsidiado de la seguridad social y a pacientes no asegurados (vinculados) y

solo ocasionalmente atiende personas pertenecientes al régimen contributivo. Al momento de la

investigación, la institución contaba con servicio de obstetricia las 24 horas del día. Se

obtuvieron los datos de las pacientes atendidas entre el primero de Octubre de 2006 y el 31 de

Octubre de 2007.

El criterio de inclusión fue el diagnóstico de aborto en los registros estadísticos institucionales

con posterior confirmación en la historia clínica. Se establecieron como criterios de exclusión la

presencia simultánea de enfermedades crónicas severas que dentro de su proceso fisiopatológico

 

pueden inducir anemia (insuficiencia renal crónica, cáncer de cualquier origen, enfermedades

reumatológicas, anemia de células falciformes, talasemias, anemias aplásicas y

hemoglobinopatías), el empleo de anticoagulantes en los tres meses previos al aborto, la historia

previa de diátesis hemorrágica o la necesidad de trasfundir hemocomponentes por enfermedades

diferentes a la hemorragia. Se excluyeron también aquellas pacientes con historia clínica

incompleta.

Se definió como caso la paciente que recibió al menos dos unidades de glóbulos rojos

empacados debido a una hemorragia posaborto y como control la paciente con aborto que no

requirió transfusión de hemocomponentes. Estos controles se seleccionaron al azar con el

programa Excell a partir del universo de las pacientes atendidas por aborto en el periodo

establecido. Aquellas historias que no se encontraron se reemplazaron por la historia

inmediatamente anterior del listado, y si ésta última tampoco se encontraba, se seleccionaba la

siguiente. Los datos de la investigación se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas.

Las variables se clasificaron en tres categorías: demográficas, clínicas y características de la

atención.

Demográficas: se definió como edad el número de años cumplidos; gestas (abortos, partos,

cesáreas) al número de embarazos previos; controles prenatales como las consultas para la

evaluación del embarazo; semanas al inicio del control prenatal aquella semana a la cual inició

control prenatal; seguridad social como el régimen de salud consignado en la hoja de ingreso y

escolaridad como el número años de estudio.

Clínicos: se definió morbilidades asociadas como otras enfermedades que presentaba la paciente;

choque hipovolémico como la presencia de signos correspondientes a hipoperfusión tisular

determinado clínicamente por el médico tratante; clasificación del choque hipovolémico, si el

 

médico tratante consignó en la historia clínica el grado de severidad del choque; líquidos

endovenosos infundidos en la primera hora como la cantidad de cristaloides o coloides en

centímetros cúbicos suministrados en la primera hora a partir del ingreso; tiempo a la consulta

como el tiempo trascurrido en horas desde el inicio del sangrado y el momento de la consulta;

cantidad de hemoderivados son las unidades de glóbulos rojos administrados; misoprostol es el

uso de este medicamento con la intención de finalizar el embarazo; tipo de aborto según la

presentación clínica definida como incompleto, completo, inevitable o retenido.

 

Características de la atención: Se estableció el grado de capacitación de quién realizó el ingreso

como el nivel de especialización del médico que atendió inicialmente a la paciente; dificultades

en la ubicación en un nivel superior de atención se definió como la demora o la negativa para el

traslado de la paciente a un tercer nivel de atención cuando la condición clínica lo ameritaba;

dificultades en el traslado cuando hubo demora o imposibilidad para el transporte de la paciente

a un nivel superior de atención donde ya había sido acectada; se consideró que el interrogatorio

fue deficiente por parte del personal que atendió a la paciente cuando se detectó alguna de las

siguientes fallas en la historia clínica: falta del tiempo de amenorrea, falta del cálculo del tiempo

desde el inicio del sangrado hasta la atención prestada, falta de estimación de la cantidad de

sangrado, ausencia de información con respecto a la presencia de coágulos, de la realización de

maniobras abortivas, o del uso de misoprostol, falta de constancia de la presencia de los síntomas

de infección o de los síntomas de choque hemorrágico. Se calificó lo adecuado del examen

físico según la presencia o la ausencia de la medición de la presión arterial, el pulso, los

hallazgos al tacto vaginal y el estado de consciencia. Se estableció que hubo subvaloración del

cuadro clínico cuando el manejo recibido por la paciente no es pertinente para la gravedad de la

 

condición clínica y para ello se tuvo en cuenta la calidad y oportunidad del diagnóstico, la

evaluación de la presencia del shock y la oportunidad del inicio del manejo médico, todo

confrontado contra los hallazgos objetivos consignados en la historia clínica por el médico o por

el personal de enfermería. El tiempo a la realización del curetaje se calculó en horas a partir de la

llegada al hospital, momento de llegada se diferenció en mañana o tarde o noche para la semana

laboral y fin de semana; falta de disponibilidad de anestesiólogo y falta de disponibilidad de

quirófano cuando se reportó la necesidad de diferir un procediendo por no contar con tal recurso.

La investigación garantizó el cumplimiento de los principios éticos, respetó la privacidad de los

datos y contó con la aprobación del comité de la unidad intermedia de San Javier y no tuvo

patrocinadores externos.

En el periodo de tiempo estipulado para el estudio se presentaron 40 pacientes complicadas por

una hemorragia secundaria a un aborto y se seleccionaron 90 controles. Se empleó la prueba Chi

cuadrado o el test exacto de Fischer para buscar la asociación de los factores con la presencia de

complicación. Se hizo ajuste de confusión con una regresión logística en la cual se incluyeron los

factores que se supuso que tenían mayor influencia sobre la hemorragia. Para todas las pruebas

de inferencia estadística se empleó un nivel de significación del 5%, con pruebas de dos colas. Se

presentaron OR y sus IC 95%. La base de datos se elaboró en una hoja de cálculo de Excell y los

análisis se realizaron con los programas SPSS 15.0 y Epidat 3.1.

Resultados

Durante el periodo comprendido entre 1 de octubre de 2006 a 31 de octubre de 2007 se

presentaron XXXX (Lida: si tenemos aún el listado que nos dieron inicialmente, podríamos

anotarlo acá) mujeres con abortos, de las cuales 40 mujeres con hemorragia pos aborto que

requirieron la transfusión de dos o más unidades de glóbulos rojos empacados. Se seleccionaron

 

91 controles. Se descartó un caso porque solo recibió transfusión de una unidad de glóbulos rojos

empacados. En las tablas 1 se muestran las características sociodemográficas de las pacientes.

 

 

 

 

Todos los abortos de las pacientes complicadas con hemorragia (caso) se presentaron al ingreso

como abortos incompletos, los controles se distribuyeron así: 81.3% incompletos, 15.4%

retenidos y 2.2% inevitables; no se contó con la información en un caso (1.1%). Las pacientes

con abortos complicados por hemorragia recibieron una mediana de 1000 cc de líquidos

endovenosos en la primera hora (p25: 500- p 75: 1000) y los controles 250 cc (p25: 50-p75:

500). En las tablas 2 y 3 se observan las características clínicas de la atención que pueden

contribuir con la complicación.

 

 

 

Tabla 3. Características clínicas y de la atención. Factores de riesgo para hemorragia posaborto,

estudio de casos y controles. Medellín 2006-2007

 

Se confirmó el empleo de misoprostol en 17 casos (18.7%) y en 4 (10%) controles, sin embargo

en el 65% de los casos y 71.4% de los controles no se encontró información en la historia clínica

al respecto.

Dado que se cuenta únicamente con 40 casos, para el análisis multivariado se seleccionaron 3

características de la atención médica que en análisis previos de otros casos de morbilidad y

mortalidad materna se ha encontrado que tienen una influencia importante en la aparición o en la

demora en la resolución de la complicación. Estas tres características también mostraron

 

asociación estadística en los análisis univariados. Se adicionó la presencia de aborto séptico al

ingreso por la fuerte asociación encontrada en estos mismos análisis. Aunque no mostró

diferencia estadísticamente significativa en el análisis univariado, se consideró que posiblemente

la diferencia en el tiempo de consulta al servicio de salud podría ser importante para la aparición

de la hemorragia (24 vs 48 horas), por lo tanto se categorizó y también se incluyó en el modelo.

La tabla 3 presenta el resultado de este análisis.

 

 

 


Discusión

Los datos analizados en el presente estudio fueron tomados de una institución de segundo nivel

de la ciudad de Medellín. Los hallazgos y las inferencias de los resultados están restringidos a

instituciones similares que atienden poblaciones del mismo tipo. Es importante además tener en

cuenta que los datos se tomaron de las historias clínicas, por tal motivo pueden estar sujetos a

sesgos de información debido a la baja calidad de la información consignada en algunas

 

historias. Además el tamaño de muestra no permite tener conclusiones de algunas características

evaluadas.

Aunque el volumen de líquidos infundidos en la primera hora fue mayor en los casos, la

cantidad es insuficiente para el grado de choque con que se presentaron estas pacientes. El 75%

recibieron menos de 1000 cc, con lo cual se está reemplazando una pérdida de únicamente 300

cc de sangre. Es importante insistir en la necesidad de un reemplazo adecuado y oportuno de la

volemia con el fin de prevenir complicaciones adicionales o desenlaces fatales (6).

 

No se encontró asociación entre la aparición de la hemorragia y la edad, la edad gestacional, el

nivel educativo y la realización de controles prenatales, diferente a lo encontrado en el estudio

de Mitsunaga en Nigeria donde las mujeres menores de 20 años y las de mayor edad gestacional

tenían más riesgo de presentar sangrado vaginal abundante (5). Se encontró una asociación

estadísticamente significativa entre el número de de embarazos, abortos y cesáreas previas y la

aparición de la complicación, sin embargo esas pequeñas diferencias hacer que esta asociación

no sea clínicamente significativa. Aunque se espera que la realización de control prenatal sea un

factor protector debido a una mayor vigilancia y a la explicación de signos de alarma, la mayoría

de las pacientes tuvieron sus abortos en edades gestacionales muy tempranas, cuando muchas

aún no son conscientes de su estado de gravidez e incluso el aborto puede ser la primera

manifestación de la gestación. La literatura reporta que los abortos se van haciendo más

peligrosos a medida que la gestación es más avanzada, con mayores tasas de sangrado Lida, por

favor confirmar que efectivamente esta referencia sí dice eso(7), debido a que el útero de mayor

tamaño tiene menor capacidad de contraerse, sin embargo en este estudio no se encontró tal

asociación, posiblemente porque el rango de edades gestacionales encontrado no es

suficientemente amplio.

Contrario a lo esperado, se encontró un mayor número de casos en las mujeres pertenecientes al

régimen contributivo. Un sesgo de selección explica este hallazgo: estas pacientes tienen acceso

a otras redes de servicio diferentes a la pública y consultan a esta última solo en caso de urgencia

extrema. La Unidad Intermedia en estudio atiende básicamente pacientes de otros regímenes de

seguridad y las pacientes pertenecientes al contributivo que presentan amenaza de aborto o

aborto en curso sin compromiso importante del estado general, se dirigen a otras instituciones.

 

El uso de misoprostol es un factor que puede influenciar de manera notoria la evolución de los

casos de aborto, sin embargo la falta de información específica en las historias impiden evaluar

el efecto que este medicamento pudo tener en estos casos.

 

La demora desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la consulta fue el doble en los

controles, pero no alcanzó significancia estadística, incluso en el análisis multivariado. Se

esperaría que las pacientes que tarden en consultar presentaran mayor sangrado, más riesgo de

infección secundario a retención de restos placentarios y por tanto a complicaciones como

hemorragia posaborto con sus consecuencias.

 

No se encontraron diferencias en la frecuencia de complicación según el entrenamiento de la

persona que hizo el ingreso, la hora o el día del ingreso. Se detectó mayor frecuencia de

dificultad de traslado en los casos, sin embargo fue una situación muy infrecuente, por lo tanto

no alcanza significación estadística. Con respecto a la disponibilidad de anestesia o quirófano,

existe una limitación importante por la cantidad de datos perdidos o porque posiblemente esta

situación se consigna en la historia clínica únicamente en los casos más severos. Aunque el

tiempo trascurrido entre el ingreso y la realización del curetaje fue menor para los casos, esta

diferencia no alcanzó significancia estadística y posiblemente sea reflejo de que los casos llegan

con mayor compromiso clínico.

 

El factor de riesgo con mayor asociación con hemorragia es el aborto séptico, con un OR de 8.4

después de ajustar por las deficiencias detectadas en la calidad de la atención. Esto se puede

explicar por trastornos hemostáticas que predisponen al sangrado con mayor facilidad que en una

paciente no infectada. El aborto séptico como tal predispone a las mujeres que lo padecen a

presentar más frecuentemente trastornos de la coagulación derivadas de la alteración de los

mecanismos hemostáticos, como lo refleja la alteración en los tiempos de coagulación con INR

de más de 1.5 o TTPa mayor de 60 segundos, por la mediación de antígenos bacterianos, y

alteración en la constricción de las arterias endometriales que se ha confirmado en otros estudios

(8) Lida, por favor confirmar que efectivamente esta referencia sí dice eso

 

La subvaloración del cuadro clínico, el deficiente interrogatorio y el deficiente examen físico

muestran asociación con la presencia de hemorragia, la cual deja de ser estadísticamente

significativa al realizar el ajuste por la presencia de aborto séptico. Sin embargo, esto puede ser

reflejo del insuficiente tamaño de muestra y no se puede despreciar la importante tendencia

detectada. La deficiencia en la calidad en la atención médica genera morbilidad, mortalidad e

incremento en los costos. Según el programa Alerta Internacional, la mayoría de las

complicaciones de las madres durante la atención de un evento obstétrico es debido a

negligencia, definida como un cuidado por debajo del estándar esperado para esa comunidad

médica en ese momento.(9) El cuidado subóptimo de las pacientes, es decir, sin cumplir las

directrices recomendadas en los protocolos de manejo basados en la información más válida

disponible, está plenamente identificado como factor de riesgo para mortalidad materna en

múltiples estudios internacionales (10- 4) y nacionales (15-17). Aunque es amplia la información

en la literatura con respecto a la influencia de este cuidado subótimo en la muerte materna en

general, únicamente se encontró un estudio que lo evaluó en la morbimortalidad por aborto (6).

En este estudio, realizado en Sur África, el 48.5% de los casos de mortalidad y morbilidad severa

por aborto estuvieron relacionados con choque hipovolémico y el 19.3% tuvieron un cuidado

subóptimo, además a que hubo evaluaciones iniciales, reanimaciones, monitorizaciones y

diagnósticos inadecuados.

 

Es importante aclarar que cuando se habla de error no se debe asumir como un juicio punitivo.

Los errores dependen de múltiples factores como lo son los ambientes inadecuados de trabajo,

las circunstancias personales adversas, el estrés, la fatiga, la carga laboral, el temor, la sobrecarga

cognitiva, las deficiencias en la comunicación interpersonal y el procesamiento imperfecto de la

información (18). El concepto actual de la seguridad de los pacientes da mayor importancia a los

factores de diseño del sistema, organizacionales y operacionales, que a los del individuo (197).

Una estrategia importante para identificar estos factores y tomar los correctivos necesarios es el

análisis de todos los casos con complicaciones obstétricas severas, dentro de las que se incluyen

los casos de pacientes con abortos complicados. Estos análisis permiten realimentar no solo a la

persona implicada, sino también los colegas, y así evitar la repetición de la misma falta (20).

 

Podemos concluir que el factor de riesgo más relevante para que una paciente con aborto

presente una hemorragia severa es la presencia de infección, por lo tanto se recomienda la

búsqueda sistemática de los signos de infección en todas las pacientes con aborto con el fin de

realizar un tratamiento eficaz y oportuno, sin olvidar la evacuación de la cavidad uterina de la

forma más diligente, porque el retraso en la eliminación del foco séptico también está implicado

en los desenlaces negativos (8). Con respecto a la atención médica, es necesario realizar un

interrogatorio más minucioso, un examen físico más detallado, evitar la subvaloración del cuadro

clínico y, más importante aún, aprender de los errores propios y de los ajenos (21). Se propone

continuar con esta línea de investigación, con un mayor número de pacientes y de instituciones

con el propósito de aportarles a las mujeres mayor seguridad en la atención del proceso

reproductivo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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autores del libro Gary F, Hauth J, Leveno K, Gilstrap L, Bloom S, Wenstrom K.

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2006. páginas del capítulo:

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